Questionnaire médical

canstockphoto1054092Ce formulaire vous sera envoyé si vous le souhaitez. Pour faire cette demande cliquez sur : Nous Contacter. Dr. Jean-Pierre Anfroy s’engage à respecter la confidentialité totale de la réponse à ce questionnaire.


Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse mail :
Date de naissance :
Profession :
Marié(e) :         Enfants :
Poids :              Taille :

2. Historique familiale de l’obésité et hérédité :
Père :
Mère :
Diabète :

3. Pathologies associées :
Métabolique (diabète, lipides) :
Cardiaque :
Varices:
Gynécologique:
Articulaire :
Thyroïde:
Apnée du sommeil :

4. Résultats d’examens médicaux récents disponibles:
Oui / Non :
Lesquels :

5. Médicaments:
Prescrits :
Auto administrés (ex: aspirine etc…) :
Contraception :

6. Opérations précédentes :
Lesquelles :
Anesthésie générale :
Cicatrices :

7. Habitudes alimentaires :
Sujet grignoteur, compulsif, régimes, consultation nutritionniste antérieure :

8. Autres observations :

Fait à :                                Date :


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© Dr. Jean-Pierre Anfroy | Dernière mise à jour 03/03/16